Pubblicato su Nautica 534 di ottobre 2006

L'ASMA BRONCHIALE

Si tratta di una malattia complessa che si manifesta attraverso un'infiammazione cronica delle vie aeree. L'infiammazione genera un aumento della reattività bronchiale che, a sua volta, causa episodi ricorrenti (i cosiddetti "attacchi d'asma") di crisi respiratorie: mancanza d'aria, respiro sibilante, senso di costrizione toracica e tosse. Durante gli attacchi, che possono essere improvvisi o graduali, peggiorano i sintomi e la funzionalità respiratoria. Se non trattati in modo adeguato, gli attacchi possono essere anche molto gravi e addirittura fatali. Aver individuato nell'infiammazione cronica il punto chiave della definizione della patologia, come avvenuto in anni recenti, ha avuto importanti ricadute sia a livello diagnostico sia di trattamento dell'asma.

L'elemento che caratterizza l'attacco d'asma è la difficoltà al passaggio dell'aria attraverso i bronchi, vale a dire l'ostruzione bronchiale.

Tre sono i fattori che possono causare questo fenomeno:

• I muscoli che avvolgono i bronchi si contraggono e si accorciano sin quasi a strozzarli;
• La mucosa dei bronchi si gonfia per accumulo di liquido fuoriuscito dai vasi bronchiali;
• Nello spazio interno ai bronchi si accumula catarro abbondante prodotto dalle ghiandole bronchiali che ostruisce ulteriormente il passaggio d'aria.

L'iperreattività bronchiale è il cardine dell'asma e discrimina i soggetti asmatici da quelli non asmatici. La gravità dell'asma è data dal broncospasmo, dall'edema e dalle secrezioni delle mucose prodotte dall'infiammazione delle vie respiratorie. Molti asmatici sono allergici e l'esposizione all'allergene provoca broncospasmo, infiammazione, infine l'attacco asmatico. L'insorgenza di un attacco asmatico in età infantile indirizza la diagnosi verso una forma allergica, e con la crescita si assiste alla diminuzione o addirittura alla scomparsa dei sintomi.

È opinione molto diffusa che l'asma sia sempre provocata da allergia. In verità questo è vero solo nel 50% dei casi. I soggetti che vanno incontro a questa malattia sono spesso predisposti geneticamente (hanno parenti con manifestazioni allergiche) e manifestano precocemente reazioni allergiche (eczema, intolleranze alimentari, rinite ecc). Tuttavia l'ambiente gioca un ruolo determinante: i fattori ambientali possono infatti scatenare l'asma o indurre una sensibilizzazione allergica anche in soggetti non predisposti.

Alcune delle sostanze di origine naturale in grado di scatenare allergie e asma sono:

• gli acari;
• le muffe;
• i derivanti epidermici degli animali domestici (gatto, cane, coniglio, cavallo, scarafaggi);
• i pollini (graminacee, parietarie, betulla, nocciolo, olivo, ambrosia);
• alimenti, in particolar modo il latte, l'uovo, i crostacei, il merluzzo, alcune verdure e frutte;
• metalli tipo nichel, che si trova in alimenti, nel pentolame, nei goielli e nelle monete.

Non è ben noto il ruolo degli allergeni nella genesi dell'asma, ma diversi studi ne sottolineano l'importanza, soprattutto nell'età infantile. Nei bambini sotto i due anni non ancora sensibilizzati agli allergeni, le infezioni respiratorie possono scatenare un broncospasmo. Nei bambini più grandi, l'allergia diventa un fattore sempre più importante nello sviluppo, nella persistenza e nella gravità dell'asma bronchiale. È stato dimostrato che gli individui con almeno un genitore affetto da rinite allergica o asma hanno un rischio maggiore di sviluppare una forma asmatica.

Possono predisporre allo sviluppo dell'asma un'esposizione a livelli elevati di allergeni, per esempio dell'acaro della polvere domestica, oppure la forfora degli animali domestici in particolare fino all'età di 12-13 anni.

L'asma è spesso associata a un fenomeno noto come atopia, cioè un'iperproduzione di immunoglobuline E (IgE) dirette contro i comuni allergeni ambientali, come i pollini di fiori e piante, le spore dei funghi, gli acari della polvere, i peli degli animali, le muffe e alcune proteine animali. In seguito all'esposizione ad allergeni, gli anticorpi già sensibilizzati danno il via alla risposta infiammatoria. L'atopia è il maggior fattore di rischio, noto per lo sviluppo di asma bronchiale e di altre forme allergiche.

Le tipologie di asma più frequenti sono:

• Asma professionale;
• Asma da sforzo;
• Asma da reflusso gastroesofageo;
• Asma da farmaci;
• Asma da additivi alimentari;
• Asma e gravidanza.

Tra le forme più conosciute ricordiamo:

• L'asma da PVC (polivinilcloruro), usato nella lavorazione delle materie plastiche;
• L'asma da TDI (Toluen-Di-Isocianato) usato nella verniciatura dei mobili, nell'industria calzaturiera;
• L'asma dei panettieri, dovuta a un'allergia alle farine o agli acari;
• L'asma da latice, con rilevante frequenza e importanza negli operatori sanitari.

ASMA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO - Non bisogna dimenticare che una concomitanza tra reflusso gastroesofageo e asma rientra nella normalità. Se però tale episodio avviene con eccessiva frequenza e si protrae troppo a lungo, diventa patologico. In questi casi è possibile che si scatenino riflessi nervosi o che addirittura parte del contenuto gastrico venga aspirato nei bronchi e causi delle crisi asmatiche specialmente notturne.

ASMA DA FARMACI O ASMA DA ASPIRINA - Alcuni soggetti (circa il 10%) dei soggetti asmatici reagiscono con gravi crisi asmatiche all'assunzione di farmaci usati come antinfiammatori, antidolorifici, antifebbrili. Tipicamente i sintomi appaiono uno o due ore dopo l'assunzione del farmaco. Altri farmaci possono dare gravi crisi asmatiche: tra questi i beta bloccanti solitamente utilizzati per l'ipertensione arteriosa e per il glaucoma.

ASMA DA ADDITIVI ALIMENTARI - Nei cibi e nelle bevande, ma anche nei farmaci, si trovano spesso delle sostanze chimiche (additivi) come residuo dei processi di lavorazione oppure aggiunte per prolungarne la conservazione e migliorarne l'aspetto (colore, densità, profumo ecc). Alcuni additivi, in particolari pazienti, possono determinare crisi asmatiche. In questi casi la diagnosi è estremamente complicata e spesso è necessario che all'assunzione dell'additivo si aggiunga un secondo stimolo: ad esempio lo sforzo fisico.

ASMA E GRAVIDANZA - In gravidanza il decorso dell'asma è imprevedibile. Può migliorare, peggiorare o rimanere invariato. Le possibili interferenze tra le due condizioni riguardano da un lato la possibilità che durante una crisi asmatica grave arrivi al feto sangue non sufficientemente ossigenato, dall'altro che i farmaci possano danneggiare il feto. Questi ultimi, però, se usati correttamente, hanno effetti collaterali molto ridotti. Per quanto riguarda l'influenza dell'asma sulla gravidanza e sulla crescita del feto, tutti gli studi fatti sono rassicuranti. Solo l'asma grave può creare problemi a un normale decorso della gravidanza.

La diagnosi dell'asma

Se compaiono questi sintomi oppure c'è un sospetto di asma bronchiale, è necessario rivolgersi immediatamente al proprio medico di base, il quale dopo, un'indagine accurata, valuterà se il paziente va sottoposto a ulteriori accertamenti specialistici. In particolare è lo pneumologo lo specialista più indicato per un'analisi globale della situazione e lui cercherà di arrivare a un'eventuale diagnosi d'asma seguendo il seguente percorso:

• La storia clinica: dalla quale si possono ottenere informazioni determinanti sulla storia familiare e lavorativa del paziente, le abitudini di vita, le caratteristiche dei sintomi, i fattori che si associano alla crisi asmatica ecc. Attraverso un accurato esame fisico si può già fare diagnosi nel caso in cui il paziente venga visitato durante una crisi asmatica. Ponendo il fonendoscopio sul torace è possibile sentire i rumori caratteristici per asma. Frequentemente però l'asmatico si rivolge al medico a crisi già superata e quindi sono necessari esami particolari che rivelano lo stato di asma;
• Test della funzionalità polmonare, come la spirometria: contribuiscono a effettuare una diagnosi corretta valutando i parametri funzionali del polmone e misurando il grado di ostruzione al livello dell'albero bronchiale. A volte, se la spirometria viene effettuata tra un attacco dell'asma e un altro, i parametri misurati potrebbero essere del tutto normali e quindi bisogna fare il cosiddetto test di provocazione bronchiale;
• Test di provocazione bronchiale: attraverso stimoli di natura fisica o chimica (aria fredda, nebbia, test da sforzo oppure attraverso l'inalazione di una sostanza, la metacolina, è possibile provocare la riduzione del lume bronchiale, rivelando così l'esistenza di un'ipereattività bronchiale;
• Test cutanei o prove allergiche: consistono nel mettere a contatto la parte sensibile della pelle del paziente con le sostanze verso cui si sospetta una sensibilizzazione (allergeni). Si possono eseguire iniettando con un piccolo ago l'estratto nella pelle (test intradermico), ma più frequentemente si punge leggermente la pelle dove è stata depositata una goccia di estratto dell'allergene, il cosiddetto prick test. Questi esami sono rapidi, indolori e privi di rischio;
• Prist e Rast: il controllo ematico delle quantità di IgE totali e IgE specifici presenti.

La terapia dell'asma

È l'infiammazione che determina il livello di gravità dell'asma ed è anche il fattore che meglio risponde alla terapia con farmaci antinfiammatori somministrati per via inalatoria, anche in assenza di altri sintomi.

L'ostruzione bronchiale causata da contrazione del muscolo cardiaco può essere trattata con inalazione di farmaci broncodilatatori.

Questo tipo di farmaco ha invece un effetto lieve sull'edema della parete delle vie aeree, che richiede la somministrazione di antinfiammatori quali cortisonici che agiscono anche sulla formazione di tappi di muco che occludono le vie aeree periferiche. I farmaci possono essere somministrati in forme diverse, dallo spray alle pillole, ma la corretta terapia è necessariamente individuale e quindi un piano di controllo dell'asma va messo a punto secondo il tipo e la ricorrenza degli attacchi nei diversi pazienti. Può anche succedere che il trattamento non faccia effetto a causa delle alterazioni strutturali associate all'infiammazione cronica.

Come abbiamo già accennato, allo stato attuale non esistono cure mediche utili a una guarigione certa e definitiva. Esistono tuttavia numerosi ed efficaci trattamenti in grado di curare l'asma o di controllare i sintomi. L'obiettivo della terapia dell'asma è di consentire al paziente il mantenimento di uno stato di benessere con condizioni di vita il più possibile normale, compresa una normale attività lavorativa e la pratica di un'attività sportiva La terapia va proseguita per tutta la vita oltre all'attuazione di semplici accorgimenti nello stile di vita.

I farmaci utilizzati per la cura dell'asma si dividono in tre categorie:

• Anti-infiammatori: cortisone, cromoni e antileucotrieni;
• Broncodilatatori: betastimolanti a lunga e breve durata d'azione, teofillinici a lento rilascio, anticolinergici. Adrenalina;
• Anticorpi monoclonali: la nuova frontiera nella terapia dell'asma consiste nella somministrazione di anticorpi monoclonali generati in laboratorio usando le tecniche della biologia molecolare che inibiscono le vie infiammatorie, bloccando l'attacco di asma.

Il tipo e la dose dei farmaci sono scelti in base alla gravità dell'asma. La regola è che si devono utilizzare i farmaci necessari per ridurre al minimo i sintomi nel più breve tempo possibile, diminuendo poi gradualmente la terapia fino ai minimi dosaggi in grado di mantenere sotto controllo l'asma. Ogni riduzione delle terapie dovrà avvenire dopo un periodo di stabilizzazione.

Conoscere la malattia

Attualmente sono disponibili alcuni oggetti portatili, semplici da usare e a basso costo, che consentono ai pazienti e al medico una misurazione dell'ostruzione bronchiale sufficientemente precisa e attendibile: il misuratore di picco di flusso e gli spirometri portatili.

Il monitoraggio del picco di flusso e la compilazione di un diario dei sintomi, rendono possibile un'autovalutazione della malattia e forniscono al medico importanti informazioni. Il picco di flusso (PEF) è la misura della massima velocità con la quale si è in grado di espirare aria dai polmoni. Se i bronchi sono chiusi (asma) il passaggio di aria si fa più difficile e il PEF si abbassa. La misura del PEF va fatta almeno due volte al giorno e comunque tutte le volte che il paziente sente "mancanza di respiro". Una volta che il paziente conosce il suo valore personale normale, può capire subito se il suo valore del picco di flusso si sta abbassando e conseguentemente può autonomamente incrementare i dosaggi dei farmaci che lui assume abitualmente ancora prima di rivolgersi al proprio medico.

Il paziente asmatico ha un ruolo determinante nel controllo e nella gestione della sua malattia. Egli può infatti contribuire a evitare le cause dell'asma attraverso:

• l'attuazione di essenziali norme igieniche di prevenzione;
• il monitoraggio della malattia;
• la prevenzione dei sintomi e la cura con i farmaci.

Le misure igieniche ambientali di prevenzione

• Arredare la camera con mobilio semplice, indispensabile, a superfici lisce;
• Eliminare tutti gli oggetti che possono trattenere polvere (peluche, tappeti, tendaggi, moquette, imbottiture);
• Il materasso e il cuscino devono essere nuovi e di materiale sintetico e devono essere aspirati regolarmente una o due volte alla settimana;
• È utile avvolgere i materassi e i cuscini con fodere di materiale non poroso (antiacari) che si trovano in commercio;
• Le coperte devono essere facilmente lavabili e devono essere esposte all'aria e al sole a lungo;
• Aerare la stanza almeno 20 minuti al giorno;
• Lavare tutta la biancheria del letto con acqua molto calda almeno una volta alla settimana;
• Se il paziente è un bambino preferire giocattoli facili da pulire (di legno, gomma o metallo). Eventuali giocattoli di pezza devono essere regolarmente lavati in acqua calda;
• Il paziente non deve sostare in locali mentre vengono fatte le pulizie e usare sempre un aspirapolvere dotato di filtri efficaci;
• Mantenere il tasso di umidità al di sotto del 40-50%. Può essere controindicato l'umidificatore mentre può essere indicato l'uso del condizionatore d'aria;
• I pazienti allergici alle muffe dovrebbero evitare di soggiornare in ambienti umidi o in aree dove le muffe si sviluppano abbondantemente (zone in ombra, mucchi di foglie ecc.) e ricordarsi di arieggiare bene le stanze chiuse da molto tempo Non dimenticate che anche la polvere di casa può contenere una grande quantità di spore di muffe;
• Altrettanto importanti sono le misure di profilassi in soggetti allergici ai pollini. La conoscenza dei calendari pollinici permette, infatti, di evitare il soggiorno nelle zone più a rischio e nei momenti di massima pollinazione.